Folha de Reclamação
| Complaint Form
Atenção:
Os campos assinalados com
(
são de preenchimento obrigatório.
A validação da submissão será feita através do endereço electrónico fornecido.
Fields marked with
(
cannot be left blank
1-Identificação do prestador do serviço contra o qual é feita a reclamação
| Identification of the service provider against whom the complaint is filed
Pesquisar prestador por Nº de Identificação Fiscal (NIF/NIPC) |
Search provider by VAT number
Não sei o NIF/NIPC do prestador |
I don't know the provider's VAT number
NIF
2-Identificação do Reclamante
| Identification of the complainant
a) Nome do reclamante
| Name
b) Morada do reclamante
| Address
c) Número de Porta do reclamante
| Door number
d) Andar do reclamante
| Floor
e) Código Postal do reclamante
| Zip Code
e.g. 4250-129
f) Localidade do reclamante
| Locality
g) Nacionalidade do reclamante
| Nationality
h) Número de telefone do reclamante
| Telephone
i) Nº de Documento de Identificação
| Identity card number
BI/CC
Passaporte
Cidadão Comunitário
j) E-mail
j) Deseja Anonimato
| Want Anonymity
3. Motivo da reclamação
| Cause of complaint
a) Data da ocorrência
| Date
b) Tipologia
| Typology
Não Definido
Denúncia
Reclamação
Exposição
Sugestão
Elogio/Louvor
c) Assunto Visado
| Matter Referred
Não Definido
Elogio/Louvor
Sugestão
Acesso a cuidados de saúde
Cuidados de saúde e segurança do doente
Focalização no utente
Instalações e serviços complementares
Procedimentos administrativos
Questões financeiras
Tempos de espera
Outros Temas
d) Já efetuou esta reclamação no Livro de reclamações do prestador?
| Have you filed a Complaint form at the service provider?
Sim
Não
Por favor indique o Nº da Folha de Reclamação
| Please provide the Complaint form number
e) Descrição da reclamação
| Description of facts
caracteres disponíveis
| available characters
f) Anexos
| Annexes